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Carte santé

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Contexte :

Le CPAS de Charleroi a mis en place un système de « carte santé  »  aussi appelé « carte d’accès aux soins » ou « carte médicale ».

Cette carte d’accès aux soins est destinée à deux types de public :

  • Les personnes en séjour illégal sur le territoire belge pour lesquelles l’aide sociale est limitée à l’aide médicale urgente (AMU) en application de l’article 57 §2, 1° de la loi du 08/07/1976 organique des CPAS.
  • Certaines catégories d’étrangers qui sont dans une situation de séjour qui ne leur permet pas de solliciter une inscription auprès d’un organisme assureur et ne bénéficie dès lors pas d’une assurance soins de santé (remarque : pour cette forme d’aide sociale, aucune attestation d’aide médicale urgente ne doit justifier les prestations de soins).


Aide médicale urgente pour les personnes en séjour illégal en Belgique :

Le législateur a confié aux CPAS la mission de permettre aux personnes en séjour illégal en Belgique et par conséquent non assurables auprès d’un organisme assureur de bénéficier d’une couverture soins de santé dans le cadre de l’aide médicale urgente (ou AMU).

L’aide médicale urgente est une forme d’aide sociale particulière dont les contours peuvent être définis au moyen d’une lecture croisée de quatre dispositions légales :

  • L’article 1er de la loi du 08/07/1976 organique des CPAS ;
  • L’article 23 de la Constitution ;
  • L’article 57 § 2, 1° de la loi du 08/07/1976 organique des CPAS ;
  • L’arrêté royal du 12/12/1996  relatif à l’aide médicale urgente octroyée par les CPAS aux étrangers qui séjournent illégalement dans le Royaume.

La mission du C.P.A.S. est définie à l’article 57§2,1° de la loi du 08/07/1976 organique des C.P.A.S qui prévoit que : «  Par dérogation aux autres dispositions de la présente loi, la mission du centre public d'action sociale se limite à :

1° l'octroi de l'aide médicale urgente, à l'égard d'un étranger qui séjourne illégalement dans le Royaume.

2° (…) ».

En outre,  l’aide médicale urgente est définie par l’article 1er de l’arrêté royal du 12/12/1996  relatif à l’aide médicale urgente octroyée par les CPAS aux étrangers qui séjournent illégalement dans le Royaume comme étant :

« L’aide qui revêt un caractère exclusivement médical et dont le caractère urgent est attesté par un certificat médical.

Cette aide ne peut pas être une aide financière, un logement ou une autre aide sociale en nature.

L'aide médicale urgente peut être prestée tant de manière ambulatoire que dans un établissement de soins, (…).

L'aide médicale urgente peut couvrir des soins de nature tant préventive que curative.

En cas de maladies contagieuses reconnues comme telles par les autorités compétentes et soumises à des mesures de prophylaxie, l'aide médicale urgente octroyée au patient doit permettre d'assurer la continuité des soins s'ils sont indispensables pour la santé publique en général. ».


Introduction d’une demande de carte santé :

Lorsque le C.P.A.S. de Charleroi est saisi d’une demande d’aide sociale sous forme de carte santé (introduite par l’intéressé ou par un tiers mandaté par lui par écrit), celle-ci est analysée à travers une enquête sociale réalisée par un travailleur social. 

Le travailleur social vérifiera notamment :

  • La compétence territoriale de notre Centre (en application de la loi du 02/04/1965 relative à la prise en charge des secours accordés par les CPAS) : en règle générale, le CPAS compétent territorialement est celui de la résidence habituelle et effective du demandeur. Si, sur base de l’enquête sociale, le CPAS de Charleroi estime ne pas être compétent territorialement, il enverra un avis d’incompétence au CPAS qu’il estime compétent et en avertira l’usager (article 58§3 de la loi du 08/07/1976 organique des CPAS) ;
  • La situation de séjour de la personne ;
  • L’état d’indigence de la personne ;
  • L’assurabilité de la personne ; le cautionnement. 

Lorsque toutes les conditions légales sont réunies, la personne peut bénéficier de l’aide médicale urgente sous forme de carte santé ou carte d’accès aux soins. 

Les contours de l’action de notre Centre sont définis ci-après.


La carte d’accès aux soins :

La carte d’accès aux soins couvre les soins de santé des étrangers qui ne peuvent être pris en charge par l’INAMI et qui sont pris en charge, par l’intermédiaire des CPAS, par le Service Public Fédéral de Programmation Intégration Sociale (SPP IS).


Actuellement, deux systèmes coexistent :


  • Une carte « papier » pour les frais médicaux (hors ambulatoire) et les frais pharmaceutiques.
  • MEDIPRIMA pour les frais médicaux dans et facturés par un établissement de soins. Il s’agit tant des frais de soins ambulatoires que d’hospitalisation.


MEDIPRIMA est un système informatisé qui permet la gestion électronique des décisions de prise en charge de l’aide médicale par les CPAS.

Lors de la phase actuelle de MEPRIMA,  le groupe cible est limité aux personnes dans le besoin qui ne bénéficient pas d’assurance maladie-invalidité couvrant les risques en Belgique et qui ne peuvent s’affilier à une mutuelle.

Il s’agit donc principalement des personnes suivantes :


  • Les personnes séjournant en séjour illégal en Belgique.
  • Les personnes ayant une procédure d’asile en cours et qui sont à charge d’un CPAS (aide financière ou ILA).
  • Les personnes disposant d’une demande d’autorisation de séjour pour raisons médicales recevable (art. 9ter).


Ces décisions électroniques sont accessibles à ceux qui, dans le processus de l’aide médicale, doivent les consulter. Cela permet aux prestataires de facturer leurs prestations en faveur d’un bénéficiaire de l’aide médicale directement à la CAAMI.

Ce système sera élargi aux autres prestataires de soins dans une phase ultérieure (pour plus de détails voir le site du SPP-IS www.mi-is.be - MEDIPRIMA).


Fonctionnement de la carte d’accès aux soins :

Pour les prestations relevant de l’aide médicale urgente, les règles de remboursement des frais de soins sont exactement identiques à celles appliquées par l’INAMI.

Pour plus de détails, vous pouvez consulter le document d’information du SPP-IS relatif aux pièces justificatives médicales dans le cadre de la loi du 02/04/1965 et de l’arrêté ministériel du 30/01/1995 disponible sur le site du SPP-IS (www.mi-is.be - CPAS / Santé et Bien être / Aide Médicale Urgente / Manuels).

La carte d’accès aux soins fonctionne sur base du système de tiers payant et est un engagement de prise en charge par le CPAS (selon certaines modalités) des soins de santé délivrés aux personnes couvertes par cette carte santé.


Deux types de carte d’accès aux soins sont disponibles :

1/ Carte d’accès aux soins de principe qui atteste que la personne remplit les conditions pour prétendre à l’aide médicale urgente MAIS qui n’ouvre aucun droit. 

Le patient devra dès lors fournir un réquisitoire de prise en charge des frais délivré par le C.P.A.S. au médecin ou au pharmacien.

Le prestataire de soins qui délivrerait des soins sans être en possession de ce document s’expose au fait que le CPAS ne prendra pas en charge les frais. Il en est de même pour un pharmacien qui délivrerait des médicaments sans ce document.

Il est à noter que la délivrance d’un réquisitoire dans le cadre de l’aide médicale urgente n’est possible que si la personne fournit un certificat d’aide médicale urgente (avec ordonnance, devis du pharmacien, date de rendez-vous pour un soin, etc. selon le type de prestation demandée).

Il est évident, qu’en cas d’urgence cette procédure ne doit pas être respectée mais que l’intéressé est invité à se rendre au service des urgences d’un hôpital où il sera pris en charge médicalement.

2/ Carte d’accès aux soins exécutoire qui sera délivrée au bénéficiaire/aux membres de leur famille nécessitant un suivi médical régulier et ayant demandé l’ouverture et la tenue d’un Dossier Médical Global (document informatif DMG) à leur Médecin traitant conventionné.

Cela a pour but de:

  • favoriser une meilleure prise en charge globale de la problématique santé du/des bénéficiaire(s) ;
  • prévenir les éventuelles utilisations abusives de la carte santé ;
  • prévenir les problématiques de surconsommation de prestations de soins ;
  • prévenir le « shopping » médical.

De cette manière, en médecine générale, la carte d’accès aux soins ainsi délivrée ne couvrira plus, sauf extrême urgence médicale attestée par un certificat médical circonstancié et assurée par le rôle de garde, que les prestations de soins du Médecin traitant qui a ouvert le DMG et figurant sur la carte santé.

Il en sera de même pour les prescriptions, la carte santé ne couvrira que les prescriptions réalisées par le Médecin traitant qui tient le DMG.

Cette carte d’accès aux soins reprendra également la pharmacie de référence choisie par le bénéficiaire. Ces mêmes règles seront applicables aux pharmaciens.


Formes de carte d’accès aux soins :

Dans la mesure où cette carte d’accès aux soins est destinée à deux types de publics, il existe plusieurs formes de carte santé selon le niveau de prise en charge accordé par le CPAS (ex. : prise en charge à 100% ou sous déduction des quotes-parts patient en régime BIM).

Il arrive que la carte soit délivrée pour la prise en charge des quotes-parts patient uniquement lorsque les personnes sont en séjour illégal mais sont toujours couvertes par un organisme assureur.


Prestataire de soins : 

Le prestataire de soins doit vérifier les coordonnées du patient et si celui-ci dispose d’un réquisitoire original signé par un travailleur social du CPAS de Charleroi ou d’une carte santé originale signée par le Président et le Directeur général du CPAS de Charleroi en cours de validité.

S’il éprouve un doute, il peut prendre contact avec le travailleur social chargé du dossier de l’intéressé au 071/20.81.60 (du lundi au vendredi durant les heures de bureau).

Une carte santé est délivrée pour une période de maximum 92 jours (renouvelable) pour les personnes en séjour illégal.


Aide médicale urgente :

L’aide médicale urgente (AMU) doit être attestée par une attestation d’aide médicale urgente. Le modèle d'attestation (.doc) ci-joint peut être utilisé et permet de garantir le secret médical s’il est plié en deux et scellé. Ce modèle d’attestation AMU facilitera par ailleurs le traitement par le Médecin-conseil du CPAS.

L’attestation d’aide médicale urgente doit être délivrée par un médecin agréé. Les attestations délivrées par un pharmacien, un kinésithérapeute, etc. ne sont donc pas acceptées.

Dès lors, une attestation du médecin (prescripteur) sera nécessaire pour les prestations pharmaceutiques.

Pour chaque prestation de soins ou chaque prescription pharmaceutique, une attestation d’aide médicale urgente doit être délivrée au CPAS (sauf en cas de série de traitements liés à une même pathologie résultant d’un seul et même fait. A ce moment, une seule attestation peut en couvrir l’ensemble mais il est nécessaire de fournir au moins une attestation mensuelle).


Cas particulier – lieu obligatoire d’inscription (code 207) :

L’aide médicale urgente pour les étrangers en séjour précaire bénéficiant d’un lieu obligatoire d’inscription (appelé code 207 – « no show » lorsque le demandeur d’asile a décidé de ne pas résider dans le centre d’accueil désigné) sont à charge de l’Agence FEDASIL et pas du CPAS.

Vous trouverez un modèle de demande de réquisitoire FEDASIL ci-après. Vous pouvez trouvez davantage d’information sur le site internet suivant : http://www.medimmigrant.be.




Documents :

Un mode d’emploi de la carte d’accès aux soins à l’attention des prestataires de soins peut être obtenu en cliquant sur le lien ci-dessous :


Un mode d’emploi de la carte d’accès aux soins à l’attention des patients en séjour illégal ou des patients bénéficiant d’une aide financière peut être obtenu en cliquant sur l’un des liens ci-dessous :

Des modèles de notes d’honoraires ou de factures sont disponibles en cliquant sur les liens ci-dessous :

 

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